TANDA-TANDA VITAL
Tanda-tanda vital adalah pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar. Tanda vital utama antara lain :
1. Tekanan darah
A. Pengertian
Tekanan darah adalah kekuatan yang mendorong darah terhadap dinding arteri, Tekanan ditentukan oleh kekuatan dan jumlah darah yang dipompa, dan ukuran serta fleksibilitas dari arteri, diukur dengan alat pengukur tekanan darah dan stetoskop. Tekanan darah terus-menerus berubah tergantung pada aktivitas, suhu, makanan, keadaan emosi, sikap, keadaan fisik, dan obat-obatan.
Dua angka dicatat ketika mengukur tekanan darah. Angka yang lebih tinggi, adalah tekanan sistolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung berkontraksi dan memompa darah ke seluruh tubuh. Angka yang lebih rendah, adalah tekanan diastolik, mengacu pada tekanan di dalam arteri ketika jantung beristirahat dan pengisian darah. Baik tekanan sistolik dan diastolik dicatat sebagai “mm Hg” (milimeter air raksa). Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengantensimeter air raksa.
Jumlah tekanan darah yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
- Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
- Bayi usia di bawah 1 bulan : 85/15 mmHg
- Usia 1 - 6 bulan : 90/60 mmHg
- Usia 6 - 12 bulan : 96/65 mmHg
- Usia 1 - 4 tahun : 99/65 mmHg
- Usia 4 - 6 tahun : 160/60 mmHg
- Usia 6 - 8 tahun : 185/60 mmHg
- Usia 8 - 10 tahun : 110/60 mmHg
- Usia 10 - 12 tahun : 115/60 mmHg
- Usia 12 - 14 tahun : 118/60 mmHg
- Usia 14 - 16 tahun : 120/65 mmHg
- Usia 16 tahun ke atas : 130/75 mmHg
Seseorang dikategorikan hypertensi berdasarkan tekanan darahnya adalah
Hipotensi : <100/60 mmHg Normal Rendah : 100-110/61-70 mmHg Normal : 110-120/70-80 mmHg Normal Tinggi/perihipertensi : 120-130/80-89 mmHg Hipertensi Gradien I : 140-159/90-110 mmHg Hipertensi Gradien II : 160-200/110-120 mmHg Krisis hipertensi : >200/120 mmHg
Tempat untuk mengukur tekanan darah seseorang adalah:
* Lengan atas
* Lengan atas
* Pergelangan kaki
B. Indikasi
· Menilai pola hidup serta identifikasi factor-faktor resiko kardiovaskuler lainnya.Jika hasil pengukuran darah berada di atas normal, maka klien tersebut mempunyai tekanan darah yang tinggi atau hipertensi. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ target seperti otak, jantung, ginjal, aorta, pembuluh darah perifir dan retina.
C. Kontraindikasi
· Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus, terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma dan tertutup gip atau balutan
· Pergelangan kaki bagian atas
· Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di bawah normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan bahkan mengakibatkan kematian.
· Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3 kali sehari.
D. Pelaksanaan
1. Alat dan bahan
§ Sfigmomanometer (tensimeter) yang terdiri dari
o manometer air raksa + klep penutup dan pembuka
o manset udara
o slang karet
o pompa udara dari karet + sekrup pem¬buka dan penutup
§ Stetoskop
§ Buku catatan tanda vital
§ Pena
2. Cara kerja
A. Cara palpasi
o Jelaskan prosedur pada klien.
o Cuci tangan.
o Atur posisi pasien (manusia coba).
o Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.
o Lengan baju di buka.
o Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan terlalu ketat maupun terlalu longgar)
o Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra/sinister
o Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba
o Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba
o Letakkan diafragma stetoskop di atas nadi brakhialis dan kempeskan balon udara manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
o Catat mmHg manometer saat pertama kali denyut nadi teraba kembali. Nilai ini menunjukkan tekanan sistolik secara palpasi.
o Catat hasil.
o Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
B. Cara auskultasi
o Jelaskan prosedur pada klien.
o Cuci tangan.
o Atur posisi pasien (manusia coba).
o Letakkan lengan yang hendak diukur da¬lam posisi telentang.
o Buka lengan baju.
o Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 3 cm di atas fossa cubiti (jangan ter¬lalu ketat maupun terlalu longgar).
o Tentukkan denyut nadi arteri radialis deks¬tra/sinistra.
o Pompa balon udara manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba.
o Pompa terus sampai manometer setinggi 20 mm Hg dari titik radialis tidak teraba.
o Letakkan diafragma stetoskop di atas arteri brakhialis dan dengarkan.
o Kempeskan balon udara manset secara per¬lahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam.
o Catat tinggi air raksa manometer saat per¬tama kali terdengar kembali denyut.
o Catat tinggi air raksa pada manometer:
§ Suara Korotkoff I: menunjukkan besarnya tekanan sistolik secara auskultasi
§ Suara Korotkoff IV/V: menunjukkan besarnya tekanan diastolik secara auskultasi.
o Catat hasilnya pada catatan pasien.
o Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
2. Nadi
A. Pengertian
Nadi adalah denyut nadi yang teraba pada dinding pembuluh darah arteri yang berdasarkan systol dan gystole dari jantung.Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit. Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji irama jantung dan kekuatan denyut jantung.
Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atauarteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brachialis pada lengan atas, arteri karotis pada leher, arteri poplitea pada belakang lutut, arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki. Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop.
Denyut nadi dapat berfluktuasi dan meningkat pada saat berolahraga, menderita suatu penyakit, cedera, dan emosi.
Jumlah denyut nadi yang normal berdasarkan usia seseorang adalah:
Bayi baru lahir : 140 kali per menit Umur di bawah umur 1 bulan : 110 kali per menit Umur 1 6 bulan : 130 kali per menit Umur 6 12 bulan : 115 kali per menit Umur 1 2 tahun : 110 kali per menit Umur 2 6 tahun : 105 kali per menit Umur 6 10 tahun : 95 kali per menit Umur 10 14 tahun : 85 kali per menit Umur 14 18 tahun : 82 kali per menit Umur di atas 18 tahun : 60 - 100 kali per menit Usia Lanjut : 60 -70 kali per menit
Jika jumlah denyut nadi di bawah kondisi normal, maka disebut Bradicardi.
Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
Jika jumlah denyut nadi di atas kondisi normal, maka disebut tachicardi.
Tempat-tempat menghitung denyut nadi adalah:
v Ateri radalis : Pada pergelangan tangan
v Arteri temporalis : Pada tulang pelipis
v Arteri caratis : Pada leher
v Arteri femoralis : Pada lipatan paha
v Arteri dorsalis pedis : Pada punggung kaki
v Arteri politela : pada lipatan lutut
v Arteri bracialis : Pada lipatan siku
v Ictus cordis : pada dinding iga, 5 – 7'
macam-macam kriteria pulsus/denyut nadi ::
Irama:
o Normal : Teratur
Tak teratur misalnya aritmi sinus yang meningkat pada inspirasi dan menurun pada ekspirasi.
Abnormal:
i. Pulsus bigemini = tiap 2 denyut jantung dipisahkan sesamanya oleh waktu yang lama, karena satu siantara tiap denyut menghilang.
ii. Pulsus trigemini = tiap 3 denyut jantung dipisahkan oleh masa antara denyut nadi yang lama.
iii. Pulsus ekstra sistolik = interval yang memanjang dapat ditemukan juga jika terdapat satu denyut tambahan yang timbul lebih dini daripada denyut-denyutan lain yang menyusul.
Macam/ciri denyutan:
Tiap denyut nadi dilukiskan sebagai suatu gelombang yang terdiri dari bagian yang naik, puncak, dan turun.
ü Pulsus anarkot, yakni denyut nadi yang lemah, mempunyai gelombang dengan puncak tumpul dan rendah, misalnya pasien stenosis aorta.
ü ·Pulsus seler, yakni denyut nadi yang seolah-olah meloncat tinggi, meningkat tinggi, dan menurun cepat sekali, misalnya pasa insulfisiensi aorta.
ü Pulpus paradoks, yakni denyut nadi yang semakin lemah selama inspirasi bahkan menghilang sama sekali pada bagian akhir inspirasi untuk timbul kembali pada ekspirasi. Misalnya pada perikarditis konstraktiva, efusi perikard.
ü Pulpus alternans, yakni nadi yang kuat dan lemah berganti-ganti, misalnya pada kerusakan otot jantung.
Isi nadi:
Pada setiap denyut nadi sejumlah darah melewati bagian tertentu dan jumlah darah itu dicerminkan oleh tinggi puncak gelombang nadi. Isi nadi mencerminkan tekanan nadi, yakni beda antara tekanan sistolik dan diastolik.
i. Pulpus magnus- denyutan terasa mendorong jari yang melakukan palpasi, mialnya pada demam.
ii. Pulpus parvus- denyutan terasa lemah (gelombang nadi yang kecil), misalnya pada pendarahan, infark miokard.
B. Indikasi
o Secara rutin bersamaan dengan pengukuran suhu, tekanan darah dan respirasi
o Sewaktu diperlukan
o Atas instruksi dokter
o Pada waktu pasien akan, sedang, sesudah dioperasi
C. Kontraindikasi
o Jika pengukuran denyut nadi yang dilakukan oleh pelayan kesehatan dibawah normal.
D. Pelaksanaan
1. Alat dan bahan
o Arloji (jam) atau stopwatch
o Buku catatan nadi
o Pena
2. Cara kerja
o Jelaskan prosedur pada klien
o Cuci tangan
o Atur posisi pasien (manusia coba)
o Letakkan kedua lengan telentang di sisi tubuh
o Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)
o Periksa denyut nadi (arteri) dengan meng¬gunakan ujung jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama, dan kekuatan denyutan.
o Catat hasil.
o Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
3. Suhu
A. Pengertian
Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung. Pemeriksaan nadi seharusnya dilakukan dalam keadaan tidur atau istirahat. Kondisi hipertermia dapat meningkatkan denyut nadi sebanyak 15 – 20 kali per menit setiap peningkatan suhu 1 derajat celcius.
Pemeriksaan suhu digunakan untuk menilai kondisi metabolisme di dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi melalui metabolisme darah. Keseimbangan suhu harus diatur dalam pembuangan dan penyimpanannya di dalam tubuh yang diatur oleh hipotalamus.
Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi.Suhu tubuh normal seseorang bervariasi, tergantung pada jenis kelamin, aktivitas, lingkungan, makanan yang dikonsumsi, gangguan organ, waktu. Suhu tubuh normal, menurut American Medical Association, dapat berkisar antara 97,8˚F atau setara dengan 36,5˚C sampai 99˚F atau 37,2˚C.
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh normal, jika suhu tubuhnya berada pada 36˚C - 37,5˚C
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh rendah (hypopirexia/hypopermia), jiak suhu tubuhnya < 36˚C
Seseorang dikatakan bersuhu tubuh tinggi/panas jika:
- Demam : Jika bersuhu 37,5 ˚C - 38˚C
- Febris : Jika bersuhu 38˚C - 39˚C
- Hypertermia : Jika bersuhu > 40˚C
Suhu tubuh seseorang dapat diambil melalui :
a. Oral
Suhu dapat diambil melalui mulut baik menggunakantermometer kaca klasik atau yang lebih modern termometer digital yang menggunakan probe elektronik untuk mengukur suhu tubuh.
b. Dubur
Suhu yang diambil melalui dubur (menggunakan termometer gelas atau termometer digital) cenderung 0,5-0,7˚ lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut.
c. Aksilaris
Temperatur dapat diambil di bawah lengan dengan menggunakan termometer gelas atau termometer digital.Suhu yang diambil oleh rute ini cenderung 0,3-0,4˚ lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.
d. Telinga
Termometer khusus dengan cepat dapat mengukur suhugendang telinga, yang mencerminkan suhu inti tubuh (suhu dari organ-organ internal).
Mungkin suhu tubuh abnormal karena demam (suhu tinggi) atau hipotermia (suhu rendah). Demam ditandai ketika suhu tubuh meningkat di atas 37˚C secara oral atau 37,7˚C melalui dubur, menurut American Medical Association. Hipotermia didefinisikan sebagai penurunan suhu tubuh di bawah 35˚C.
B. Indikasi
§ Pada pasien baru
§ Menurut peraturan rumah sakit secara rutin 3 kali sehari (06.00, 12.00, 18.00)
§ Sewaktu-waktu bila pasien demam, sesudah menggigil, atas instruksi dokter
§ Bersamaan dengan pengukuran tekanan darah, denyut, dan respirasi.
C. Kontraindikasi
§ Pengukuran Suhu Oral
§ Klien tidak kooperatif
§ Bayi atau toodler
§ Tidak sadar
§ Dalam keadaan menggigil
§ Oang yang biasa bernafas dengan mulut
§ Pembedahan pada mulut
§ Pasien tidak bisa menutup mulut
§ Pengukuran Suhu Rektal
§ Diare
§ Pembedahan rectal
§ Clotting disorders
§ Hemorrhoids
§ Pengukuran Suhu Aksial
§ Diare
§ Pembedahan aksial
§ Clotting disorders
§ Hemorrhoids
D. Pelaksanaan
1. Alat dan bahan
§ Termometer
§ Tiga buah botol
§ botol pertama berisi larutan sabun
§ botol kedua berisi larutan desinfektan
§ botol ketiga berisi air bersih
§ Bengkok
§ Kertas/tisu
§ Vaselin
§ Buku catatan suhu
§ Sarung tangan
2. Cara kerja
Pemeriksaan suhu oral
§ Jelaskan prosedur kepada klien
§ Cuci tangan
§ Gunakan sarung tangan
§ Atur posisi pasien
§ Tentukan letak bawah lidah
§ Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.
§ Letakkan termometer dibawah lidah sejajar dengan gusi
§ Anjurkan mulut dikatupkan selama 3 – 5 menit
§ Angkat termometer dan baca hasilnya
§ Catat hasil
§ Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
§ Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.
§ Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Pemeriksaan suhu aksila
§ Jelaskan prosedur kepada klien
§ Cuci tangan
§ Gunakan sarung tangan
§ Atur posisi pasien
§ Tentukan letak aksila (Ketiak) dan bersihkan daerah aksila dengan menggunakan tissue
§ Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.
§ Letakkan termometer pada daerah aksila dan lengan pasien fleksi diatas dada (mendekap dada)
§ Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
§ catat hasil
§ Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
§ Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.
§ Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
Pemeriksaan suhu rectal
§ Jelaskan prosedur kepada klien
§ Cuci tangan
§ Gunakan sarung tangan
§ Atur posisi pasien dengan posisi miring
§ Pakaian diturunkan sampai dibawah glutea (dibawah pantat)
§ Tentukan letak rektal, lalu oleskan vaseline
§ Turunkan suhu termometer dibawah anatara 34˚C – 35˚C.
§ Letakkan telapak tangan pada sisi glutea pasien, masukkan thermometer kedalam rektal dengan perlahan-lahan, jangan sampi berubah posisi dan ukur suhu
§ Setelah 3 – 5 menit, angkat termometer dan baca hasilnya
§ Catat hasil
§ Bersihkan termometer dengan kertas / tissue
§ Cuci termometer dengan air sabun, desinfektan, bilas dengan air bersih dan keringkan.
§ Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
4. Pernapasan
A. Pengertian
Merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan.
Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per menit. Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung berapa kali dada meningkat.
Respirasi dapat meningkat pada saat demam, berolahraga, emosi. Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas.
Pola pernapasan adalah:- Pernapasan normal (euphea)
- Pernapasan cepat (tachypnea)
- Pernapasan lambat (bradypnea)
- Sulit/sukar bernapas (oypnea)
Jumlah pernapasan seseorang adalah:- Bayi : 30 - 40 kali per menit
- Anak : 20 - 50 kali per menit
- Dewasa : 16 - 24 kali per menit
B. Indikasi
§ Secara rutin bersamaan dengan pengukuran denyut, suhu, tekanan darah
§ Sewaktu diperlukan
§ Atas instruksi dokter
§ Pasien akan, sedang, setelah dibedah.
C. Kontraindikasi
§ Pasien dengan sakit jantung, pendarahan, kontraksi kuat, pembukaan lengkap
§ Jika kanul ada hambatan jangan dipaksakan
§ jangan sampai penderita mengetahui bahwa frekwensi pernapasanx sedang dihitung
D. Pelaksanaan
1. Alat dan bahan
§ Arloji (jam) atau stop-watch
§ Buku catatan
§ Pena
2. Cara kerja
§ Jelaskan prosedur pada klien
§ Cuci tangan
§ Atur posisi pasien (manusia coba).
§ Hitung frekuensi dan irama pernapasan.
§ Catat hasil.
§ Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.
